بیداردرمانی: روشی برای درمان موثر افسردگی بدون داروهای متداول
لینداز گدز از پایگاه BBC در گزارش خود به یکی از موارد عجیب پیرامون درمان افسردگی با بیدار نگه داشتن فرد در بیمارستان پرداخته است. در این مقاله به گزارش او و شرح حال ارائه‌شده در آن در مورد وضعیت بیمار مورد بررسی و نتایج درمانی نهایی خواهیم پرداخت.
اولین نشانه از اینکه چیزی در حال تغییر است، در دست‌های آنجلینا دیده می‌شود. در حالی که او با پرستار به زبان ایتالیایی حرف می‌زند، دستانش را به حرکت در می‌آورد و انگشتانش را در هوا می‌چرخاند. با گذشت دقایقی آنجلینا پرانرژی‌تر می‌شود و من می‌توانم نوعی احساس شور و زندگی را در صدایش تشخیص دهم، چیزی که مطمئن هستم قبل از آن در او دیده نمی‌شد. خطوط پیشانی او کمی صاف شده است و چین و چروک اطراف لب و پوست تیره اطراف چشم او حاکی از حالات روانی او دارد، حداقل تا حدی که من و مترجم می‌توانیم دریابیم.
آنجلینا درست زمانی به زندگی برمی‌گردد که بدن من در حال خاموش شدن است. ساعت ۲ صبح است و ما در آشپزخانه‌ی پرنور در مرکز روان‌درمانی میلانس نشسته‌ایم و در حال خوردن اسپاگتی هستیم. یک درد خفیف پشت چشمانم احساس می‌کنم و مدام برای چند لحظه خوابم می‌برد اما آنجلینا تا ۱۷ ساعت آینده به خواب نخواهد رفت، بنابراین من خودم را باید برای یک شب‌نشینی طولانی آماده کنم. در همان لحظه‌ای که من در عزم آنجلینا برای بیدار ماندن شک کردم او عینک خود را برداشت و مستقیم به من نگاه کرد و با انگشتان اشاره و شست خود پوست چروک و تیره اطراف چشمان خود را کشید و با چشمان از حدقه بیرون‌زده به من گفت: «Occi aperti» یعنی چشم‌ها باز.
امشب دومین شبی است که آنجلینا عمدا خود را از خواب محروم می‌کند. برای شخصی که از اختلال دوقطبی رنج می‌برد و دو سال گذشته را در افسردگی شدید و فلج‌کننده به سر برده است، شاید بی‌خوابی آخرین چیزی به‌نظر برسد که برای سلامتی روانی او مفید باشد، اما آنجلینا و پزشکان معالج او امیدوارند که محرومیت از خواب علاج درد وی باشد. فرانچسکو بندتی که ریاست مرکز روان‌درمانی و روانشناسی بالینی در بیمارستان سان رافائل در میلان را بر عهده دارد، به مدت دو دهه است که در حال انجام آزمایش و پژوهش روی روشی به نام بیدار درمانی است. در نتیجه‌ی فعالیت‌های این پژوهشگر اکنون دانشمندان در ایالات متحده، بریتانیا و کشورهای اروپایی به این روش درمانی علاقه‌مند شده‌اند و هر کدام از آن‌ها آزمایش‌ها و پژوهش‌های بالینی مختص خود را پیگیری می‌کنند. بیدار درمانی به همراه قرار گرفتن در معرض نور شدید و مصرف لیتیوم روشی برای بهبود بیماران مبتلا به افسردگی به‌خصوص بیمارانی است که به دیگر داروها و روش‌های درمانی رایج برای افسردگی پاسخ نمی‌دهند. درواقع بیدار درمانی در زمره‌ی روش‌های کرونوتراپی قرار می‌گیرد، روش‌هایی که در آن پزشکان سعی می‌کنند از طریق به فعالیت انداختن ساعت بیولوژیکی بدن، فرد بیمار را معالجه کنند.
بندتی در این مورد می‌گوید:
محرومیت از خواب در افراد سالم و مبتلا به افسردگی، تاثیر متضادی بر سلامتی دارد. اگر شما دارای سلامت روان باشید، کم‌خوابی و بی‌خوابی اثر بدی بر سلامتی و روحیه شما دارد؛ اما اگر افسرده باشید، بی‌خوابی می‌تواند باعث بهبود سریع در روحیه و توانایی‌های ذهنی شما شود.
اما بندتی یک نکته را به حرف‌هایش اضافه می‌کند؛ اگر فرد افسرده دوباره به خواب برود و به اندازه‌ی تمام ساعت‌هایی که بیدار مانده بود بخوابد، به احتمال ۹۵ درصد وضعیت روحی او دوباره رو به وخامت می‌گذارد.
اثر ضدافسردگی بی‌خوابی برای اولین بار در مقاله‌ای در سال ۱۹۵۹ در آلمان گزارش شده بود. این مقاله‌ی تحقیقی باعث جلب توجه یک پژوهشگر جوان به نام بورخراد فلاگ در تابینگن آلمان شد. وی در رساله‌ی دکترا و مطالعات بعدی خود در دهه‌ی ۱۹۷۰ میلادی به این موضوع کم‌تر شناخته‌شده پرداخت. فلاگ با بیدار نگه داشتن سیستماتیک بیماران خود در طول شب به این نتیجه رسید که بی‌خوابی حتی به مدت یک شب باعث از بین رفتن افسردگی به‌مدت طولانی در بیماران می‌شود.
فرانچسکو بندتی در اوایل دهه‌ی ۹۰ میلادی و زمانی که یک روان‌پزشک جوان بود، به ایده‌ی بیدار درمانی علاقه‌مند شد. در آن زمان از معرفی داروی پروزاک تنها چند سال گذشته بود و انقلابی در بهبود بیماری افسردگی ایجاد کرده بود. اما تاثیر این داروها بر بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی به‌ندرت مورد مطالعه قرار گرفته بود. آزمایش‌های سنگینی که بندتی انجام داد، این موضوع را برای او روشن کرد که داروهای ضدافسردگی تا حد زیادی بر بیماران مبتلا به افسردگی دوقطبی بی‌تاثیر هستند.
بیماران بندتی به روش درمانی جدید نیاز داشتند، اما استاد راهنمای او انریکو اسمرالدی ایده‌ی جالبی در آستین خود داشت. اسمرالدی که قبلا مقالات متعددی در مورد بیدار درمانی خوانده بود، تصمیم گرفت این روش را روی بیماران خود امتحان کند. بندتی در این مورد می‌گوید:
نتایج مثبت بود. ما فهمیدیم که این روش جواب می‌دهد. بیمارانی که این چنین گذشته‌ی وحشتناکی داشتند و به داروهای ضدافسردگی جواب نمی‌دادند، به سرعت معالجه شدند. وظیفه‌ی من پیدا کردن روشی برای طولانی کردن اثر استفاده از این روش بود تا افراد دوباره به دوران افسردگی برنگردند.
از این رو بندتی و همکارانش برای مطالعه‌ی بیشتر روی روش بیدار درمانی به خواندن مقالات علمی پیرامون این موضوع روی آوردند. یک سری از مقالات آمریکایی پیشنهاد کرده بودند که مصرف لیتیوم باعث طولانی شدن تاثیر مثبت بیدار درمانی بر بیماران افسرده می‌شود، بنابراین بندتی و همکارانش به پژوهش درباره‌ی این موضوع پرداختند. آن‌ها دریافتند که ۶۵ درصد از افرادی که به‌مدت سه ماه لیتیوم مصرف کرده بودند سریع‌تر به بیداردرمانی پاسخ دادند و تاثیر آن نیز طولانی‌تر بوده است، اما این میزان برای بیمارانی که لیتیوم مصرف نکردند تنها ۱۰ درصد بود.
از آنجایی که حتی یک چرت کوتاه در شب می‌تواند تاثیر بیدار درمانی را از بین ببرد، بندتی و همکاران او به جستجوی روشی برای بیدار نگه داشتن بیماران برآمدند و در نهایت از روش‌های درمانی پزشکی نظامی الهام گرفتند، جایی که از محیط پرنور برای بیدار و آماده نگه داشتن خلبانان استفاده می‌شود. این موضوع نیز باعث طولانی‌تر شدن تاثیر بیدار درمانی بر بیماران به همان میزان مصرف لیتیوم شد.
بندتی در این مورد می‌گوید:
ما تصمیم گرفتیم که این پکیج کامل را در اختیار بیماران بگذاریم، نتایج مطالعه‌ی ما شگفت‌انگیز بود.
در اواخر دهه‌ی ۹۰ بندتی و همکارانش به‌طور مستمر در حال مداوای بیماران افسرده به‌خصوص افراد دارای اختلال دوقطبی با استفاده از سه روش کرونوتراپی بودند: محرومیت از خواب، لیتیوم و نور. محرومیت از خواب هر دو شب یک بار به مدت یک هفته اعمال می‌شد و قرار گرفتن در نور شدید به مدت ۳۰ دقیقه هر صبح تا ۲ هفته بیشتر ادامه می‌یافت. آن‌ها از همین پروتکل تا همین امروز نیز استفاده می‌کنند. بندتی اضافه می‌کند:
ما به این موضوع به‌عنوان محروم کردن بیماران از خواب نگاه نمی‌کنیم؛ بلکه به‌عنوان روشی برای اصلاح یا بزرگ کردن چرخه‌ی خواب و بیداری از ۲۴ ساعت به ۴۸ ساعت نگاه می‌کنیم. افراد هر دو شب یک بار به خواب می‌روند اما هر بار که به رختخواب می‌روند آزاد هستند تا هر چقدر که دوست دارند بخوابند.
بیمارستان سن رافائل از سال ۱۹۹۶ روش درمانی کرونوتروپی سه‌گانه را معرفی کرد. از آن زمان تا کنون نزدیک به هزار بیمار افسرده مبتلا به اختلال دوقطبی که بسیاری از آن‌ها به داروهای ضدافسردگی پاسخگو نبودند در این بیمارستان تحت مداوا قرار گرفتند. نتایج نشان‌گر موفقیت پزشکان این بیمارستان است: طبق آخرین آمار، ۷۰ درصد افراد افسرده و دارای اختلال دوقطبی در هفته‌ی اول به روش کرونوتراپی سه‌گانه پاسخ مثبت دادند و در ۵۵ درصد از آن‌ها آثار بهبودی تا یک ماه بعد از درمان مشاهده می‌شد.
۳۰ سال پیش بود که روان‌پزشکان برای اولین بار تشخیص دادند آنجلینا دارای اختلال دوقطبی است. این تشخیص بعد از یک دوران پراسترس در زندگی آنجلینا روی داد؛ همسر او دچار مشکلات شدید در محل کار خود شده بود و آن‌ها نگران این بودند که پول کافی برای گذراندن زندگی و بزرگ کردن بچه‌های خود نخواهند داشت. آنجلینا به افسردگی شدید دچار شد و این افسردگی نزدیک به سه سال طول کشید.
او انبوهی از داروها را مصرف می‌کرد: داروهای ضدافسردگی، داروهای تثبیت‌کننده‌ی روحیه، داروهای ضداسترس و داروهای خواب‌آور. آنجلینا از مصرف این حجم از دارو ناراحت بود چون باعث می‌شد اینطور به‌نظر بیاید که به بیماری بسیار سختی مبتلا است، با این حال او بیماری افسردگی خود را رسمیت می‌شناسد و برای درمان آن با پزشکان همکاری می‌کند.
اگر من او را سه روز پیش می‌دیدم به احتمال زیاد او را نمی‌شناختم. او نمی‌خواست از جای خود برخیزد و کاری انجام دهد، او موهای خود را نمی‌شست و آرایش نمی‌کرد و بوی بسیار بدی می‌داد و البته در مورد آینده‌ی خود بسیار بدبین بود. با این حال بعد از یک شب بی‌خوابی او احساس تازگی و پرانرژی بودن می‌کند؛ اما تاثیر این بی‌خوابی بعد از یک شب استراحت تا حد زیادی از بین رفته بود. با این حال امروز صبح آنجلینا باانگیزه بود و تصمیم گرفت قبل از ملاقات با من، به آرایشگاه برود. من از موهای او تعریف می‌کنم، او هم دستی به موهای موج‌دار و طلایی خود می‌کشد و از من بابت توجه به آن تشکر می‌کند.
راس ساعت ۳ صبح به اتاق پرنور می‌رویم. وارد شدن به این اتاق درست مانند این است که به وسط روز منتقل شده باشید؛ نور آفتابی بسیار روشنی که از مهتابی‌های سقف اتاق روی پنج صندلی نرم تکیه‌داده‌شده به دیوار می‌تابد. محیط این اتاق با سقف آبی رنگش یک نوع شبیه‌سازی از یک ظهر آفتابی با آسمان آبی رنگ است، اما در هر صورت تاثیر وقت‌گذرانی در این اتاق چشم‌گیر است. شما می‌توانید ساعت‌ها در صندلی راحتی اتاق لم بدهید و چشمان خود را ببندید و احساس کنید که در ساحل هستید؛ تنها چیزی که جای خالی آن احساس می‌شود، گرمی نور است.
وقتی من ۷ ساعت پیش با آنجلینا، با کمک یک مترجم گفتگو می‌کردم حالت چهره‌ی او خشک بود و زمانی که پاسخ می‌داد هیچ حرکتی در صورتش ایجاد نمی‌شد. اما حالا در ساعت ۳:۲۰ صبح همه‌چیز تغییر کرده است. او لبخند می‌زند و حتی شروع به صحبت کردن با من به زبان انگلیسی کرده است، در صورتی که قبلا گفته بود اصلا انگلیسی بلد نیست. نزدیک طلوع آفتاب آنجلینا با من درمورد تاریخ خانواده‌ی خود صحبت می‌کند و می‌گوید که قصد دارد دوباره، نوشتن درمورد تاریخ خانواده‌ی خود را از سر بگیرد و حتی مرا به خانه‌ی خود در سیسیل دعوت کرد تا چند روزی را آنجا سپری کنم.
چطور ممکن است انجام کاری ساده مانند بیدار ماندن باعث بهبود سریع بیماران افسرده شود و چنین تغییری در خلق‌و‌خوی آن‌ها ایجاد کند؟ کشف مکانیزم اثر این روش کار ساده‌ای نیست. ما هنوز به‌طور کامل طبیعت افسردگی یا عملکرد مکانیزم خواب را کشف نکرده‌ایم. هر کدام از آن‌ها چند ناحیه‌ی مختلف از مغز را درگیر می‌کنند. اما اخیرا مطالعات جدید نتایج جالب و روشنگری را ارائه داده‌اند.
افسردگی با تغییر در ریتم ترشح هورمون‌ها و تغییر دمای بدن ارتباط دارد
فعالیت مغزی افراد سالم در طول روز و شب با فعالیت مغزی افراد افسرده هنگام خواب و بیداری تفاوت دارد. در طول روز سیگنال‌های تشویق به بیداری از سوی سیستم سیرکاردین یا ساعت بیولوژیکی ۲۴ ساعته بدن به سلول‌ها فرستاده می‌شود و این‌گونه تصور می‌شود که این سیگنال‌ها باعث می‌شود ما در طول روز در مقابل خوابیدن مقاومت کنیم. این سیگنال‌ها در طول شب با سیگنال‌های مشوق خواب جایگزین می‌شوند. سلول‌های مغزی ما نیز در یک چرخه کار می‌کنند، به‌نحوی که در طول روز و هنگام بیداری در مقابل سیگنال‌ها و محرک‌ها بسیار تحریک‌پذیر هستند؛ اما هنگام خواب این تحریک‌پذریری کاهش پیدا می‌کند. اما در افراد مبتلا به افسردگی و اختلال دوقطبی به‌نظر می‌رسد این نوسانات کم شده یا به‌طور کامل از بین می‌رود.
همچنین افسردگی با تغییر در ریتم ترشح هورمون‌ها و تغییر دمای بدن نیز ارتباط دارد. هرچه بیماری شدید‌تر باشد، میزان تغییر و آشفتگی در این ریتم نیز بیشتر خواهد بود. همانند سینگال‌های مشوق خواب و بیداری، این ریتم‌ها نیز توسط سیستم سیرکادین کنترل می‌شود. این سیستم نیز به نوبه‌ی خود تحت کنترل پروتئین‌های برهم‌کنش‌گر قرار دارد، پروتئین‌هایی که از ترکیب ژن‌هایی با نام ژن‌های ساعتی ساخته شده‌اند. همین ژن‌ها باعث به کار افتادن ساعت بدن می‌شوند و ریتم‌های طبیعی بدن را تنظیم می‌کنند. این ژن‌ها باعث شروع به کار صدها فرآیند عصبی در مغز می‌شوند و قادرند هر کدام از این فرآیندها را به اصطلاح شروع کنند یا پایان دهند. ساعت بیولوژیکی در تک‌تک سلول‌های بدن از جمله سلول‌های مغز حضور دارد و با یک ناحیه از هیپوتالاموس مغز به نام هسته سوپرکیازماتیک که به نور واکنش نشان می‌دهد در ارتباط است.
استین استین‌گریمسون، روان‌پزشک بیمارستان آموزشی در گوتنبرگ سوئد می‌گوید:
وقتی فردی افسردگی شدید داشته باشد، به‌نظر می‌رسد ریتم سیرکاردین آن‌ها بدون نوسان و درواقع کاملا مسطح و بدون پستی بلندی باشد. آن‌ها معمولا سطح بالای ملاتونین در عصر و در ساعات پیش از شب را تجربه نمی‌کنند و سطح هورمون کورتیزول آن‌ها به‌جای افت کردن هنگام شب، همواره بالاست.
استین‌گریمسون اکنون در حال رهبری یک پژوهش روی بیداردرمانی در سوئد است.
درمان افسردگی درواقع با طبیعی کردن این چرخه‌ها صورت می‌گیرد. بندتی می‌گوید:
من فکر می‌کنم افسردگی یکی از تبعات کم شدن نوسانات طبیعی ریتم سیرکادین و هموتاسیزتی یا هم‌ایستایی در مغز است. وقتی ما بیماران را از خواب محروم می‌کنیم، درواقع این فرآیند چرخه‌ای را احیا می‌کنیم.
اما این احیای چرخه چگونه روی می‌دهد؟ یکی از احتمالات این است که افراد به فشار خواب بیشتری نیاز دارند تا سیستم سیرکادین آن‌ها دوباره به کار بیافتد. تصور می‌شود که فشار خواب یا نیاز به خوابیدن به‌دلیل ترشح تدریجی آدنوزین در مغز باشد. این ماده به تدریج در طول روز ترشح می‌شود و در گیرنده‌ی آدنوزین در نورون‌ها متصل شده و در آنجا انباشت می‌شود و به‌تدریج باعث بروز احساس خواب‌آلودگی در انسان می‌شود. داروهایی که این گیرنده‌ها را هدف قرار می‌دهند تاثیر مشابهی دارند، ممکن است داروها این گیرنده‌ها را بلاک کنند، مانند داروهای کافئین‌دار و باعث شوند تا ما احساس بیداری بیشتری کنیم.
برای تحقیق درمورد اینکه آیا این فرآیند باعث ایجاد تاثیر ضدافسردگی بی‌خوابی طولانی‌مدت می‌شود، پژوهشگران دانشگاه توفتس در ماساچوست ایالات متحده آزمایشی روی موش‌های آزمایشگاهی انجام دادند. این موش‌های آزمایشگاهی دارای علائمی شبیه به افسردگی بودند. پژوهشگران دوز بالایی از مواد شیمیایی که گیرنده‌های آدنوزین را تحریک می‌کنند، به موش‌ها تزریق کردند تا تاثیر بی‌خوابی را در آن‌ها شبیه‌سازی کند. بعد از گذشت ۱۲ ساعت موش‌ها فعال‌تر شدند. میزان فعالیت موش‌ها از طریق میزان تلاش آن‌ها برای فرار کردن هنگامی که در آب انداخته می‌شوند یا از دم خود آویزان می‌شوند، سنجیده می‌شود.
ما همچنین می‌دانیم که محرومیت از خواب تاثیرات دیگری نیز روی مغز می‌گذارد. بی‌خوابی باعث تغییر تعادل در انتقال‌دهنده‌های عصبی در نواحی از مغز می‌شود که روی تنظیم خلق‌و‌خو تاثیر دارند و از این طریق باعث طبیعی شدن فعالیت نواحی مغزی مرتبط با پردازش احساست می‌شود و روابط بین آن‌ها را تقویت می‌کند.
همان‌طور که بندتی و همکارانش دریافته‌اند، اگر بیدار درمانی باعث راه‌اندازی مجدد ریتم سیرکادین بدن شود، مصرف لیتیوم و نوردرمانی باعث پایدار شدن تاثیرات آن می‌شود. لیتیوم سال‌هاست که به‌عنوان یک داروی ثابت‌کننده‌ی روحیه مصرف می‌شود، بدون اینکه کسی دقیقا از نحوه‌‌ی عملکرد آن خبر داشته باشد؛ با این حال ما می‌دانیم که لیتیوم بیان ژن‌های پروتئین Per2 را بیشتر می‌کند، پروتئینی که مسئول فعالیت ساعت زیستی در سلول‌ها است.
در تحقیقات همچنین مشخص شده است که نور روشن باعث اصلاح ریتم‌های هسته‌ی سوپرکیازمتیک در مغز می‌شود و در نتیجه فعالیت مراکز پردازش احساسات در مغز به‌طور مستقیم تقویت می‌شود. درواقع انجمن روان‌پزشکی آمریکا تاکید می‌کند که قرار گرفتن در معرض نور به اندازه‌ی مصرف داروهای ضدافسردگی در معالجه‌ی افسردگی‌های غیرفصلی موثر است.
با وجود نتایج خیره‌کننده‌ی روش بیداردرمانی در درمان افراد مبتلا به اختلال دوقطبی، این روش هنوز در بسیاری از کشورها مورد اقبال قرار نگرفته است. دیوید وئاله، مشاور بنیان Maudsley NHS در لندن، در این ارتباط می‌گوید:
البته ممکن است درمورد گسترش استفاده از این روش منفی‌نگر باشید، چون نمی‌توانید حق انحصاری این روش را در کشورها ثبت کنید.
گفتنی است بنیاد Maudsley NHS در زمینه‌ی روان‌پزشکی فعالیت دارد و سه بیمارستان در لندن را مدیریت می‌کند.
تولید داروی افسردگی برای شرکت‌های داروسازی منفعت اقتصادی دارد
مسلما بندتی تا کنون هیچ‌گونه حمایتی از سوی شرکت‌های داروسازی به منظور پیشبرد پژوهش‌های کرونوتراپی دریافت نکرده است. برعکس، تا همین اواخر تحقیقات او وابسته به بودجه‌های دولتی بوده است که طبق معمول بسیار محدود هستند. پژوهش‌های او در حال حاضر توسط اتحادیه‌‌ی اروپا حمایت مالی می‌شود. اگر این پژوهشگر برجسته مانند دیگران به انجام پژوهش برای شرکت‌های بزرگ داروسازی برای تولید داروهای جدید تن می‌داد، احتمالا اکنون مجبور نبود در یک آپارتمان دوخوابه زندگی کند و با یک هوندا سیویک ساخت سال ۱۹۹۸ رانندگی کند.
تمایل به توسعه‌ی روش‌های درمانی دارویی باعث شده است دیگر روش‌های درمانی از جمله کرونوتراپی در سایه قرار گیرند. تولید دارو برای شرکت‌های داروسازی منفعت اقتصادی دارد اما روش‌هایی مانند بیدار درمانی شامل حق ثبت نمی‌شوند و سودی نصیب شرکت‌ها نمی‌شود. وئاله در این مورد می‌گوید:
بسیاری از مردم حتی در مورد این روش‌ها چیزی نشنیده‌اند.
از طرف دیگر، پیدا کردن پلاسیبو برای شبیه‌سازی اثر بی‌خوابی یا قرار گرفتن در معرض نور شدید بسیار سخت است. گفتنی است پلاسیبو یک ماده‌ی شبه دارو است که هیچ‌گونه تاثیر درمانی ندارد و تنها در پژوهش‌های دارویی استفاده می‌شود؛ در نتیجه شخص تحت آزمایش متوجه نمی‌شود که آیا داروی واقعی مصرف می‌کند یا یک قرص بی‌خاصیت و به این صورت تاثیر روانی افراد تحت آزمایش در پژوهش‌های دارویی حذف می‌شود.
نبود پلاسیبو برای بیداردرمانی به این معنی است که پژوهش در ابعاد گسترده و انتخاب افراد به‌صورت تصادفی ممکن نیست. به‌همین علت شک و تردید‌های فراوانی نسبت به موثر بودن روش کرونوتراپی وجود دارد. جان گدس، پروفسور اپیدمولوژی روان‌پزشکی در دانشگاه آکسفورد می‌گوید:
با اینکه علاقه‌ی زیادی وجود دارد؛ اما فکر نمی‌کنم در حال حاضر از روش‌های کرونوتراپی به‌صورت منظم در معالجه‌ی افسردگی استفاده شود. شواهد موثر بودن این روش‌ها باید قوی‌تر و قانع‌کننده‌تر باشند، همچنین دشواری‌هایی نیز در زمینه‌ی عملی کردن این روش‌ها از جمله محرومیت از خواب وجود دارد.
حتی با وجود این شرایط، علاقه‌ی محافل علمی به فرآیندهای بنیادین کرونوتراپی در حال گسترش است. گدس در این مورد معتقد است:
در حال حاضر افزایش درک ما از بیولوژی خواب و سیستم سیرکادین باعث شده است اهداف امیدبخشی برای انجام پژوهش‌ها و توسعه‌ی روش‌های درمانی غیردارویی به‌وجود آید.
در بریتانیا، ایالات متحده، دانمارک و سوئد، روان‌پزشکان در حال توسعه‌ی روش‌های کرونوتراپی برای درمان افسردگی عمومی هستند. وئاله می‌گوید:
تحقیقاتی که تا کنون در این مورد انجام شده‌اند بسیار محدود و در ابعاد کوچک بوده‌اند.
وئاله هم‌اکنون مشغول بررسی عملی بودن انجام یک مطالعه‌ی روی بیدار درمانی در بیمارستان Maudsley است. او ادامه می‌دهد:
ما باید ثابت کنیم که این روش عملی است و اینکه مردم می‌توانند به آن اعتماد کنند.
پژوهش‌ها تاکنون نتایج گوناگون و گاهی متضاد به دست داده‌اند. کلاس مارتینی که مشغول تحقیق روی روش‌های غیردارویی برای درمان افسردگی در دانشگاه کوپنهاگ دانمارک است، دو پژوهش در مورد تاثیرات محرومیت از خواب به همراه قرار گرفتن در معرض نور شدید صبح‌گاهی بر افسردگی منتشر کرده است. در پژوهش اول داروی ضدافسردگی دولوکستین به ۷۵ بیمار به همراه کرونوتراپی یا ورزش روزانه تجویز شده است. بعد از هفته‌ی اول علائم افسردگی در ۴۱ درصد از افرادی که تحت کرونوتراپی قرار گرفته بودند به نصف کاهش پیدا کرده بود، این میزان برای گروه دیگر که ورزش روزانه برای آن‌ها تجویز شده بود تنها ۱۳ درصد بود. پس از گذشت ۲۹ هفته، ۶۲ درصد از بیماران تحت بیداردرمانی هیچ‌گونه علائم افسردگی نداشتند؛ این میزان در گروه دیگر ۳۸ درصد بوده است.
در پژوهش دوم، بیماران مبتلا به افسردگی شدید و بستری در بیمارستان که به داروهای ضدافسردگی پاسخ نداده بودند هدف مطالعه قرار گرفتند. مارتینی به این دسته از بیماران همان پکیج کرونوتراپی پیشین به اضافه‌ی برخی داروها و روش‌های روان‌درمانی معمول را ارائه داد. بعد از گذشت یک هفته گروهی که تحت بیداردرمانی بودند بسیار بیشتر از افرد دیگر گروه بهبود یافتند، البته در هفته‌های بعدی وضعیت گروه دیگر نیز به همان اندازه بهتر شد.
هیچ‌کس تا کنون به‌طور مستقیم روش بیدار درمانی را با داروهای ضدافسردگی مقایسه نکرده است، این موضوع درمورد نوردرمانی و لیتیم‌درمانی نیز صدق می‌کند. اما اگر این روش‌ها حتی در بهبودی درصد کمی از بیماران نیز موثر باشد بسیاری از مردم و روان‌پزشکان به سمت روش‌های درمان افسردگی غیردارویی جذب خواهند شد.
جاناتان استوارت پروفسور کلینیک روان‌پزشکی در دانشگاه کلمبیا در نیویورک که در حال حاضر مشغول پیشبرد پژوهشی درمورد بیدار درمانی در موسسه‌ی روان‌پزشکی ایالت نیویورک است، در این مورد می‌گوید:
من برای کسب درآمد بهتر است دارو تجویز کنم، اما استفاده از روش‌های غیردارویی برای معالجه بیماران برای من جذاب است.
بر خلاف بندتی، استوارت بیماران را تنها به مدت یک شب بیدار نگه می‌دارد، او می‌گوید:
من فهمیدم که خیلی از افراد مایل نیستند سه شب در بیمارستان سپری کنند، همچنین این موضوع نیازمند منابع مالی و مراقبت‌های زیادی است.
اما او به‌گفته‌ی خودش از روشی به نام دوره‌ی خواب جلوکشیده‌شده استفاده می‌کند؛ یعنی زمانی که بیماران یک شب از خوابیدن محروم می‌شوند، شب بعدی که قرار است بخوابند بسیار زودتر به تختخواب می‌روند و درواقع به‌صورت سیستماتیک زمان خواب در روز بعدی به جلو کشیده می‌شود. تا کنون استوارت به درمان ۲۰ بیمار با این روش پرداخته است که ۱۲ نفر از آن‌ها به درمان پاسخ داده‌اند و بسیاری از آن‌ها در هفته‌ی اول بهبود یافته‌اند.
این روش ممکن است به‌عنوان روشی پیشگیرانه نیز استفاده شود. مطالعات اخیر پیشنهاد می‌کند نوجوانانی که والدینشان آن‌ها را مجبور می‌کنند زودتر به خواب بروند، در مقایسه با دیگران ریسک ابتلا به افسردگی و فکر کردن به خودکشی پایین‌تری دارند. همانند بیداردرمانی و بی‌خوابی، مکانیسم اثر زود رفتن به خواب نیز کاملا مشخص نشده است؛ اما پژوهشگران فکر می‌کنند رابطه‌ی نزدیکی بین خواب و چرخه‌ی زمانی روز و شب وجود دارد.
اما روش دوره‌ی خواب جلوکشیده‌شده تا کنون به‌صورت گسترده مطالعه نشده است و استوارت هم می‌پذیرد که این روش در همه‌ی بیماران موثر نیست:
برای کسانی که این روش در آن‌ها جواب می‌دهد، یک معجزه اتفاق می‌افتد؛ چون بسیار سریع بهبود می‌یابند. اما همان‌طور که پروزاک حال همه‌ی افرادی که آن را مصرف می‌کنند بهتر نمی‌کند، این روش هم روی همه بیماران موثر نیست. مشکل من این است که اصلا نمی‌توانم از پیش بگویم که این روش در چه کسانی موثر خواهد بود.
امکان ابتلا به افسردگی در همه‌ی افراد وجود دارد؛ اما شواهد فزاینده‌ای وجود دارد که نشان می‌دهد برخی ترکیبات ژنی می‌تواند عملکرد سیستم سیرکادین را مختل کرده و یک شخص را در مقابل افسردگی آسیب‌پذیرتر کند. تا کنون برخی تغییرات در ژن‌های ساعتی که در افزایش خطر بروز اختلالات روحی موثر هستند، شناسایی شده است.
استرس نیز می‌تواند وضعیت را وخیم‌تر کند؛ واکنش بدن ما به استرس به ترشح هورمون کورتیزول بستگی دارد. ترشح این هورمون تحت کنترل شدید سیستم سیرکادین است، اما خود هورمون کوتیزول نیز به‌طور مستقیم بر عمکلرد ساعت سیرکادین بدن تاثیر می‌گذارد. بنابراین اگر شما ساعت بیولوژیکی ضعیفی داشته باشید، کمی استرس اضافی می‌تواند سیستم روحی شما را از پرتگاه به پایین پرتاب کند.
امکان ابتلا به افسردگی در همه افراد وجود دارد
درواقع شما می‌توانید علائم افسردگی را در موش‌ها از طریق وارد کردن استرس به آن‌ها و درواقع قرار دادن آن‌ها در معرض محرک‌هایی مانند شوک‌های الکتریکی ایجاد کنید. موش‌های آزمایشگاهی نمی‌توانند از دست محرک‌ها فرار کنند و پس از مدتی تلاش درمانده می‌شوند؛ از این رو به کل این فرآیند درماندگی یادگرفته می‌گویند. موش‌ها سعی می‌کنند از این وضعیت پراسترس فرار کنند؛ اما پس از مدتی و وقتی که در تلاش‌های خود ناکام می‌شوند، دست از تلاش برمی‌دارند و رفتارهای افسرده‌گونه نشان می‌دهند.
وقتی دیوید ولش، روان‌پزشک دانشگاه کالیفرنیا در سن‌دیاگو مغز‌های موشی که رفتارهای افسرده‌گونه از خود نشان می‌داد را بررسی کرد و دریافت که ریتم سیستم سیرکادین در دو قسمت مهم از نواحی مرتبط با سیستم پاداش مغز مختل شده است؛ نواحی که در بروز افسردگی نقش بسیار مهمی دارند.
اما ولش نشان داد که سیستم سیرکادین مختلشده نیز به نوبه‌ی خود می‌تواند باعث بروز علائم افسردگی شود. وقتی او یکی از ژن‌های ساعتی مهم در سیستم سیرکادین یک موش را حذف کرد، علائم افسردگی در آن موش نیز پدیدار شد.
بنابراین اگر ریتم‌های سیرکادین مختلشده، یکی از دلایل افسردگی باشد، علاوه‌بر درمان افسردگی چه کاری برای پیشگیری از آن می‌توان انجام داد؟ آیا ممکن است به‌جای محروم کردن بیماران افسرده از خواب با هدف تخفیف علائم افسردگی با قوی‌تر کردن سیستم سیرکادین مغز، انعطاف‌پذیری روانی افراد را بیشتر کرد و آنان را در مقابل افسردگی مقاوم‌تر کرد؟
مارتینی اینطور فکر می‌کند. او در حال حاضر مشغول مطالعه روی این موضوع است که آیا تجویز یک برنامه‌ی روزانهی منظم به بیمارانی که تازه از بیمارستان روانی مرخص شده‌اند، می‌تواند باعث جلوگیری از بازگشت بیماری افسردگی در آن‌ها بشود یا خیر. مارتینی می‌گوید:
مشکل معمولا همینجا شروع می‌شود. وقتی آن‌ها مرخص می‌شوند، افسردگی آن‌ها با شدت بیشتر برمی‌گردد.
پیتر یک مرد ۴۵ ساله و یک به‌ورز است که از دوران نوجوانی خود درگیر افسردگی شده است. او مانند آنجلینا و بسیاری از افراد افسرده پس از تجربه‌‌ی یک دوره‌ی پُر استرس و تغییر شدید در شرایط زندگی به افسردگی مبتلا شده است. خواهر پیتر او را بزرگ کرده بود؛ اما وقتی که پتیر تنها ۱۳ سال سن داشت خواهرش از خانه فرار کرد و او را با یک مادر بی‌خیال و پدری که او هم از افسردگی شدید رنج می‌برد تنها گذاشت. بعد از مدتی پدر پیتر در اثر سرطان فوت می‌کند. این حادثه برای پیتر یک شوک شدید بود، چون پدر خانواده تا یک هفته قبل از مرگ، بیماری‌اش را از همه پنهان کرده بود.
بیماری پیتر باعث شده تاکنون او ۶ بار در بیمارستان بستری شود که آخرین بار در آوریل سال گذشته بوده است. او می‌گوید:
یک جورهایی بستری شدن در بیمارستان برای من مایه‌ی تسکین است.
با این حال پیتر از اینکه در بیمارستان بستری شود، احساس گناه می‌کند؛ چون دو پسر هفت و ۹ ساله‌ی خود را ناراحت می‌کند. او می‌گوید:
پسر کوچکترم وقتی که من در بیمارستان هستم، هر شب گریه می‌کند چون من در خانه نیستم تا او را قبل از خواب بغل کنم.
وقتی مارتینی موضوع پژوهش جدید خود و نیاز او به بیماران داوطلب را با پیتر در جریان گذاشت، پیتر با نهایت آمادگی با شرکت در این پژوهش موافقت کرد. ایده‌ی اصلی این پژوهش با نام روش درمانی تقویت سیرکادین این است که ریتم سیرکادین افراد بیمار از طریق اجرای یک برنامه‌ی منظم برای فعالیت‌هایی مانند خوابیدن، بیدار شدن، تغذیه و ورزش تقویت شود. همچنین در این روش بیماران باید ساعات بیشتری را بیرون از خانه بگذرانند و خود را در معرض نور خورشید قرار دهند.
بعد از ترک بیمارستان در ماه مه، پیتر به‌مدت ۴ هفته یک وسیله با خود داشت که فعالیت‌ها و ساعات خواب او را ثبت می‌کرد. همچنین پیتر باید به‌صورت روزانه به یک سری سوالات درمورد حالت روحی خود جواب می‌داد. اگر پیتر به برنامه‌ی روزانه عمل نمی‌کرد، پزشک با او تماس می‌گرفت و دلیل آن را از پیتر می‌پرسید.
وقتی من با پیتر ملاقات کردم، با او درمورد هاله‌ی دور چشمش شوخی کردم. مشخص بود که پیتر برنامه‌ی خود را بسیار جدی گرفته بود و هر روز چند ساعت حمام آفتاب می‌گرفت و با توجه به اینکه ظاهرا از عینک آفتابی استفاده می‌کرد، دور چشم او بر خلاف دیگر قست‌های صورتش برنزه نشده بود. او می‌خندد و می‌گوید:
بله من ساعت‌های زیادی را در بیرون از خانه و اکثرا در پارک سپری می‌کنم. اگر هوا خوب باشد با بچه‌ها به ساحل می‌رویم یا پیاده‌روی می‌کنیم. من سعی می‌کنم نور زیادی دریافت کنم تا حالم بهتر شود.
این تنها تغییراتی نیست که پیتر در زندگی خود ایجاد کرده است. او هر روز ساعت ۶ از خواب بیدار می‌شود و به همسرش در حاضر کردن و فرستادن بچه‌ها به مدرسه کمک می‌کند و حتی اگر گرسنه نباشد سعی می‌کند کمی صبحانه بخورد. پیتر در طول روز سعی می‌کند چرت نزند و حداکثر ساعت ۱۰ شب به تختخواب برود. اگر پیتر نیمه‌شب از خواب بیدار شود، سعی می‌کند تمرین ذهن‌آگاهی کند؛ تکنیکی که در بیمارستان یاد گرفته است و با این تکنیک سعی می‌کند روی زمان حال تمرکز کند و ذهنش را از موارد دیگر خالی کند.
داشتن یک برنامه برای خواب به سلامت روان کمک می‌کند
مارتینی داده‌های به‌دست‌آمده از وسیله‌ی متصل به پیتر را در رایانه‌ی خود مشاهده می‌کند. داده‌ها تایید می‌کنند که ساعات خواب پیتر جلو کشیده شده و در نتیجه کیفیت خواب او بهبود یافته و نتایج آن در حالت روحی بهتر او در طول روز مشخص شده است. وضعیت روحی پیتر هنگام مرخصی از بیمارستان حدود ۶ از ۱۰ بود اما بعد از دو هفته، این رقم به ۸ یا نه رسید و اکنون بعد از گذشت چندین هفته از عمل به برنامه عدد ۱۰ به‌طور مکرر در پرسشنامه‌ی روانی او دیده می‌شود. در ابتدای ماه ژوئن پیتر سر کار خود برگشت و هم‌اکنون ۳۵ ساعت در هفته کار می‌کند. او می‌گوید:
داشتن یک برنامه‌ی روزانهی منظم بسیار به من کمک کرد.
تا به حال ۲۰ بیمار، داوطلب حضور در پژوهش مارتینی شده‌اند؛ اما هدف او درمان ۱۲۰ بیمار است. مارتینی می‌خواهد دریابد که آیا دیگر افراد افسرده نیز مانند پیتر به روش درمانی تقویت سیرکادین پاسخ مثبت می‌دهند یا خیر و درواقع آیا بعد از مرخصی از بیمارستان حالت روانی آن‌ها پایدار می‌ماند یا خیر. اما هم‌اکنون شواهد محکمی وجود دارد که نشان می‌دهد داشتن یک برنامه برای خواب به سلامت روان کمک می‌کند.
طبق مطالعه‌ای که بیمارستان روانی لنسنت در سال ۲۰۱۷ انجام داد، و درواقع تا به امروز بزرگ‌ترین تحقیقی است که در مورد سلامت روانی افراد انتخاب‌شده به‌صورت تصادفی انجام شده، مشخص شد که افراد بی‌خواب یا کم‌خوابی که به مدت ۱۰ هفته از روش درمانی رفتاری برای درمان بی‌خوابی استفاده کردند، کم‌تر تجربه‌های توهم‌آلود و پارانویا داشته‌اند. همچنین در این افراد نشان‌های بهبود در علائم افسردگی و پریشانی مشاهده شد، دفعات تکرار کابوس‌های شبانه کاهش پیدا کرد و احتمال بروز یک دوره‌ی افسردگی یا اختلال پریشانی در هنگام انجام تحقیق در بیماران کم‌تر شد.
خواب خوب، برنامه‌ی منظم روزانه و نور آفتاب: این یک فرمول ساده برای سلامت روان است که هزینه‌ای ندارد. اما تصور کنید که این فرمول تعداد وقوع بیماری افسردگی در جمعیت یک کشور را کاهش دهد یا به بهبود سریع‌تر بیماران کمک کند. در این صورت نه‌تنها کیفیت زندگی افراد بی‌شماری بهبود می‌یابد، بلکه هزینه‌ی سیستم بهداشتی نیز کاهش می‌یابد.
یک هفته بعد از مصاحبه با آنجلینا، با پزشک او تماس گرفتم تا از پیشرفت درمان آنجلینا خبر بگیرم. بندتی می‌گوید که علائم افسردگی به‌طور کامل در آنجلینا بعد از سه دوره بیداردرمانی از بین رفته و او هم‌اکنون به خانه‌ی خود در سیسیل برگشته است. هفته‌ی بعد آنجلینا و همسرش، پنجاهمین سالگرد ازدواج خود را جشن خواهند گرفت. وقتی پرسیدم که آیا همسر آنجلینا متوجه بهبود علائم شده یا خیر؛ این جواب را دریافتم که او متوجه تغییرات ظاهری و زیباتر شدن آنجلینا شده است.
امید، چیزی است که آنجلینا نصف عمر خود را بدون آن گذرانده است. احتمالا بازگشت امید به زندگی آنجلینا و همسرش بزرگ‌ترین و طلایی‌ترین هدیه سالگرد ازدواج آنان باشد.