کشف درمانی جدید برای کشنده‌ترین سویه بیماری سل

در تساکان آفریقای جنوبی، میسیمانگو، زن جوان درحال مرگی بود که وقتی به آزمایش رژیم درمانی جدید سل پیوست، تنها ۲۶ کیلوگرم وزن داشت. او که آلوده به سویه‌ی مرگ‌باری از بیماری سل بود، در حد مرگ وحشت‌زده شده بود. پرستاران محلی به او گفته بودند که بیمارستان ژوهانسبورگ که او باید به آنجا منتقل شود، بسیار دور و پر از میمون‌های وروت است. میسیمانگو به‌یاد می‌آورد:

من تمام طول راه را در آمبولانس گریه می‌کردم. آن‌ها به من می‌گفتند که با میمون‌ها زندگی خواهم کرد و پرستاران خوبی ندارد و غذای آنجا بد است. من راه برگشتی نداشتم. آن‌ها به والدین من ‌گفتند که وضعیت بیمه را محکم کنند، چرا که من خواهم مرد.

اکنون با گذشت ۵ سال، میسیمانگوی ۲۵ ساله دیگر سل ندارد. او سالم است، ۴۷ کیلوگرم وزن دارد و مادر یک پسر کوچک نیز است. آزمایشی که او بدان پیوسته بود، کوچک بود؛ تنها ۱۰۹ بیمار در آن مشارکت داشتند اما متخصصان نتایج اولیه‌ی آن را تحول‌آفرین می‌خوانند. رژیم دارویی آزمایش‌شده روی میسیمانگو نرخ موفقیت ۹۰ درصدی را دربرابر سل بسیار مقاوم به دارو حاصل کرد. روز چهارشنبه (۱۴ اوت)، سازمان غذا‌و‌داروی آمریکا با قبول این رویکرد، سه داروی جدید موجود در این رژیم درمانی را تأیید کرد. معمولا سازمان جهانی بهداشت، مصوبات FDA یا همتای اروپایی‌اش را تصویب می‌کند، به این معنا که درمان می‌تواند به‌زودی در سرتاسر جهان مورد استفاده قرار گیرد.

دکتر پائولین هاول از یک بیمار مبتلا به سویه‌ی زهرآگین سل در بیمارستان بیماری‌های گرمسیری سیزوه در ژوهانسبورگ مراقبت می‌کند

اکنون سل از ایدز پیشی گرفته و به‌علت اصلی مرگ‌های ناشی از عفونت تبدیل شده است. سویه‌ای از آن که XDR نامیده می‌شود، بسیار کشنده است. این سویه دربرابر تمام ۴ خانواده از آنتی‌بیوتیک‌هایی که به‌طور معمول برای مبارزه با این بیماری استفاده می‌شوند، مقاوم است. فقط بخش کوچکی از ده میلیون نفری که هرساله به سل مبتلا می‌شوند، این نوع را می‌گیرند اما تعداد کمی از آن‌ها جان سالم به در خواهند برد. حدود ۳۰ هزار مورد از این نوع سل در بیش از ۱۰۰ کشور جهان وجود دارد. کارشناسان معتقدند که سه‌چهارم از آن بیماران قبل از اینکه حتی تشخیص داده شوند، از دنیا می‌روند و در میان کسانی که درمان‌های معمول را دریافت می‌کنند، نرخ درمان تنها ۳۴ درصد است.

خود درمان فوق‌العاده دشوار است. در یک رژیم درمانی معمولی در آفریقای جنوبی بیمار باید به مدت دو سال، هر روز ۴۰ قرص مصرف کند. دیگر کشورها حتی بر رژیم‌های دارویی قدیمی‌تری متکی هستند که شامل ترزیق روزانه‌ی آنتی‌بیوتیک‌هایی می‌شود که با اثرات جانبی ویرانگری نظیر ناشنوایی، نارسایی کلیه و روان‌پریشی همراه است. اما در آزمایشی که خانم میسیمانگو در آن شرکت کرد و آزمایش Nix-TB نام دارد، بیماران به‌مدت ۶ ماه تنها ۵ قرص در روز مصرف می‌کردند. این قرص‌ها حاوی سه دارو هستند: پرتومانید، بداکیلین و لینزولید (شاید روزی کل این رژیم دارویی به شکل یک قرص ارائه شود، مانند داروهای HIV). تا همین اواخر برخی از گروه‌ها، مخالف تأیید پرتومانید بودند و می‌گفتند که این دارو به آزمایش‌های بیشتری نیاز دارد اما دیگر متخصصان سل استدلال می‌کردند که وضعیت به‌حدی ناامیدکننده است که خطراتی نیز باید پذیرفته شود. دکتر جرالد فریدلند، یکی از کاشفان XDR-TB، آزمایش Nix را آزمایشی شگفت‌انگیز خواند که می‌تواند درمان را متحول کند:

اگر این روش به همین شکلی که به‌نظر می‌رسد، عمل کند ما باید همین الان آن را انجام دهیم.

میسیمانگو در خانه‌اش در تساکان. او یکی از شرکت‌کنندگان آزمایش Nix-TB بود و اکنون دیگر سل ندارد

اخبار مبنی بر اینکه سل به یک سویه‌ی جدید و وحشتناک تکامل پیدا کرده است، ابتدا در سال ۲۰۰۶ منتشر شد؛ وقتی پزشکان شرکت‌کننده در کنفرانس جهانی ایدز از وجود گروهی از بیماران مبتلا به سل محکوم به مرگ در توگلا فری در آفریقای جنوبی خبردار شدند. از ۵۳ بیماری که این سویه از بیماری در آن‌ها تشخیص داده شده بود، ۵۲ نفر عمدتا طی یک ماه پس از تشخیص از دنیا رفتند. آن‌ها نسبتا جوان بوده و میانگین سنی آن‌ها ۳۵ سال بود. بسیاری از آن‌ها هرگز برای سل تحت درمان قرار نگرفته بودند به این معنا که نوعی سویه‌ی مقاوم به دارو را از دیگرانی که آلوده شده بودند، گرفته بودند و آن را با عدم مصرف دارو توسعه نداده بودند. چندین مورد از آن‌ها کارکنان مراکز بهداشتی بودند که تصور می‌شد آن را از بیماران گرفته باشند. طی چند ماه، آفریقای جنوبی متوجه شد که در ۴۰ بیمارستان این کشور مواردی از عفونت کشنده وجود دارد. مقامات سازمان جهانی بهداشت نگران شده و خواستار انجام آزمایش‌های جهانی شدند. نتایج نشان داد که ۲۸ کشور ازجمله کشور آمریکا دارای سویه‌ی کشنده‌ی XDR-TB هستند و دو سوم از موارد در چین، هند و روسیه دیده شد. مشخص کردن میزان پراکندگی این سویه در آفریقا دشوارتر بود زیرا بیشتر کشورهای آفریقایی قادر به انجام آزمایش‌های پیچیده نیستند.

ویروس HIV که موجب بیماری ایدز می‌شود، به هدایت اپیدمی کمک کرد. طبق گفته‌ی سازمان جهانی بهداشت، احتمال ابتلا به سل در کسی که دچار عفونت HIV است، ۲۵ برابر بیشتر است. اما بسیاری از قربانیان ازجمله خانم میسیمانگو بدون داشتن عفونت HIV به این نوع سل مبتلا شده بودند.

در سال‌های اولیه، XDR-TB حکم مرگ را داشت. پزشکان هر دارویی را که به نظرشان می‌رسید، آزمایش می‌کردند، از داروهای درمان جذام گرفته تا داروهایی که برای درمان عفونت مجاری ادراری استفاده می‌شد. دکتر فرانسیسکا کنرادی، پژوهشگر دانشگاه ویتس ژوهانسبورگ و مدیر آزمایش Nix می‌گوید:

از سال ۲۰۰۷ تا ۲۰۱۴، ما هر چیزی را آزمایش کردیم.

میزان مرگ‌و‌میر حدود ۸۰ درصد بود. گاهی اوقات داروها موجب مرگ بیماران می‌شدند. در موارد دیگر بیماران در اثر بیماری فوت می‌کردند زیرا نمی‌توانستند داروها را تحمل کرده و مصرف آن‌ها را متوقف می‌کردند.

میکروب‌های عامل سل در اعماق ریه‌ها پنهان شده و در توده‌های سلول‌های مرده سنگر می‌گیرند. شکستن این گره‌ها و کشتن تمام باکتری‌ها نیازمند مصرف دارو به‌مدت چندین ماه است. تقریبا تمام آنتی‌بیوتیک‌ها موجب تهوع و استفراغ می‌شوند اما تزریقات نیز برای بیماران بسیار سخت است. دکتر پائولین هاول می‌گوید:

برخی دچار توهم می‌شوند. من یک بیماری داشتم که سعی داشت پوست خود را ببُرد زیرا فکر می‌کرد حشراتی زیر پوست او درحال خزیدن هستند.

این داروها ممکن است طی مدت کوتاهی بیمار را روی صندلی چرخ‌دار بنشاند یا او را دچار سرگیجه یا ناشنوایی کند. اعصاب موجود در پاها و دستان ممکن است خشک شده و آن‌ها دیگر نتوانند راه رفته یا غذا بپزنند. یکی از بیماران دکتر هاول چنان دچار مشکل شنیدن صدای زنگ در گوش خود شد که سعی کرد خودکشی کند.

دکتر پائولین هاول (سمت راست) آزمایش‌های درمان‌ سل را در سیزوه‌ انجام می‌دهد

داروی Nix (سمت چپ) درمقایسه‌با رژیم معمولی XDR (سمت راست) که نیاز به مصرف روزانه‌ی ۴۰ قرص به مدت دو سال دارد

خانم میسیمانگو (سمت راست) در کنار بستگانش در خانه. قبل از آزمایش، داروها موجب ایجاد چنان حس بدی در او می‌شدند که او قرص‌ها نمی‌خورد

خانم میسیمانگو نیز به مرگ نزدیک شده بود، زیرا داروها برای او بسیار زیاد بودند. وقتی او ۱۹ ساله بود، سل مقاوم به دارو را از زن جوان بی‌خانمانی که او را در منزل خود پذیرفته بودند، گرفت. بنابر رسم مردم تساکان، مادرش از وی خواسته بود که محل خوابش را با او به اشتراک بگذارد. میسیمانگو گفت چند هفته بعد پس از اینکه او رفت، سرفه‌های من  شروع شد. او به ما نگفته بود که سل مقاوم به دارو دارد.

در ابتدا خانم میسیمانگو در بیمارستان تزریق‌های خود را دریافت می‌کرد و تحت نظر مادرش قرص‌های خود را مصرف می‌کرد. اما قرص‌ها چنان حال او را بد می‌کرد که دور از چشم مادرش قرص‌ها را از دهان بیرون می‌آورد و بین بالش‌های کاناپه پنهان می‌کرد. پس از اینکه وی دوبار از مصرف داروها امتناع کرد، به سیزوه منتقل شد و از تصور این موضوع که در تنهایی خواهد مرد، وحشت‌زده شد.

اگرچه سیزوه در بزرگ‌ترین شهر آفریقای جنوبی واقع شده، اما این منطقه منزلگاه میمون‌ها، طاووس‌های وحشی و خدنگ‌ها است. این بیمارستان مدت‌ها در خط مقدم جنگ مداوم آفریقای جنوبی علیه سل قرار داشته است. بیمارستان روی تپه‌ی ایزوله‌شده‌ای در فاصله‌ی ۱۶ کیلومتری شهر قرار دارد. این بیمارستان را بریتانیایی‌ها در سال ۱۸۹۵ با عنوان بیمارستان ریتفونتین ساختند تا قربانیان بیماری‌های مسری مانند جذام، آبله و سفلیس را در آن نگه‌داری کنند. گاندی در جریان شیوع طاعون خیارکی در سال ۱۹۰۴ در آنجا داوطلب شد و اسقف اعظم دزموند مپیلو توتو در جوانی یکی از بیماران مبتلا به سل در این مرکز بود. در سال ۱۹۹۶، با هجوم همه‌گیری ایدز، سازمان جهانی بهداشت اعلام کرد که آفریقای جنوبی بدترین شیوع سل در جهان را دارد: ۳۵۰ مورد در هر ۱۰۰ هزار شهروند. این آمار دولت را که از روش‌های منسوخ علیه این بیماری استفاده می‌کرد، شوکه کرد. تشخیص با استفاده از اشعه ایکس انجام می‌شد که نسبت‌به آزمایش خلط دقت کمتری دارد و پزشکان همه‌ی بیماران را بستری می‌کردند. وضعیت این بیمارستان در سال ۱۹۹۶ وحشتناک بود. بنا به توصیف یک بازدیدکننده، در بخش مردان، ده‌ها بیمار مبتلا به سل روی تخت‌هایی با ۶۰ سانتی‌متر فاصله دراز کشیده بودند؛ افرادی که سویه‌های مقاوم به دارو را داشتند، درکنار بیماران مبتلا به نوع معمولی سل خوابیده بودند. هیچ‌کس ماسک نزده بود و پزشکی مشغول به کار نبود. هنگام شب، وسایل گرمایشی روشن می‌شد و اتاق به گرمخانه‌ی کشنده‌ای تبدیل می‌شد. اما طی سال‌های اخیر، این تنها نام بیمارستان نبود که تغییر کرد (سیزوه در زبان مردم زولو به‌معنای ملت است)، بلکه تغییرات مثبت زیادی در این بیمارستان اتفاق افتاد.

کارکنان بیمارستان سیزوه. بیمارستان در ابتدا به‌وسیله‌ی انگلیسی‌ها برای نگه‌داری از بیماران مبتلا به بیماری‌های مسری ساخته شد

نقاشی دیواری روی دیوار بیمارستان سیزوه که در آن بیماران در جلسات درمانی شرکت می‌کنند. برای بیماران، ماه‌ها جدا بودن از دیگران، به‌منظور درمان سخت است

بیلیارد و تنیس روی میز ازجمله فعالیت‌هایی است که برای بیماران مبتلا به سل در سیزوه فراهم شده است. درمان ممکن است سال‌ها طول بکشد

بخش سابق مردان اکنون سالن جلسات و غالباً خالی است. بیماران مبتلا به سل که مقاوم به دارو نیستند، در خانه تحت درمان قرار می‌گیرند و حتی مبتلایان به سویه‌هایی که تاحدی مقاوم به دارو هستند، معمولا فقط به مدت کوتاهی در بیمارستان بستری می‌شوند. بیماران XDR-TB در بخشی بالای تپه استراحت می‌کنند و افراد ضعیفی که قادر به راه رفتن نیستند، با سبدهای گلف جا‌به‌جا می‌شوند. هر بیمار داری اتاق، حمام، وسایل پزشکی جداگانه و پنجره‌های بزرگ و دری برای بیرون رفتن است. دکتر ریانا لوو، مدیر اجرایی بیمارستان می‌گوید:

ساختمان دارای سیستم تهویه‌ی پیشرفته‌ای است اما اغلب خراب می‌شود، بنابراین سیاست این است که تا جای ممکن، همه‌ی درها و پنجره ها باز باشند.

بیماران می‌توانند در باغ کار کنند، بیلیارد و فوتبال‌دستی بازی کنند، در کلاس‌های خیاطی، منجوق‌دوزی یا دیگر کلاس‌های آموزنده شرکت کنند. اما ماه‌ها جدایی به‌منظور درمان، می‌تواند سخت باشد. بیماری به نام سامانتا در یک جلسه‌ی گروه‌درمانی که به محل شکایت تبدیل شده بود، فریاد زد:

بچه‌های ما پراکنده شده‌اند، آن‌ها دارند از دست می‌روند.شوهرم در زندان است. پسر اولم به‌خاطر سرقت در خیابان دستگیر شده است. اگر من خانه بوده‌ام، چنین اتفاق‌هایی نمی‌افتاد.

مشاور این بحث را قطع کرد و گفت:

ما ناامیدی شما را درک می‌کنیم اما اگر شما را مرخص کنیم، خطرناک است. شما سالم نیستید. شما هنوز می‌توانید مردم را بیمار کنید. به‌همین دلیل است که باید حداقل به مدت ۴ ماه اینجا بمانید.

رژیم دارویی که به‌طور موفقیت‌آمیزی در سیزوه آزمایش شد، BPaL خوانده می‌شود که از حروف نخست سه دارویی که حاوی آن‌ها است، تشکیل شده است. دکتر هاول گفت:

رژیم درمانی BPaL جسورانه است زیرا علاوه بر داروهای حمایتی، به‌جای دو داروی کشنده، حاوی سه داروی کشنده است.

او توضیح می‌دهد که بیشتر رژیم‌های دارویی، متکی بر داروهای قدرتمندی هستند که می‌توانند دیواره‌های باکتریایی را تخریب کنند و نیز شامل داروهایی می‌شوند که دارای عوارض جانبی کمتری بوده و فقط مانع از تکثیر باکتری عامل سل (مایکوباکتریوم توبرکلوزیس) می‌شوند.

سازمان غذا و دارو در سال ۲۰۱۲ داروی بداکیلین را برای استفاده دربرابر سل مقاوم به دارو تأیید کرد (سویه‌ی XDR یک زیرمجموعه‌ی کشنده‌تر است) و سال ۲۰۱۵، سازمان جهانی بهداشت نیز آن را تأیید کرد. تا روز چهارشنبه درمورد استفاده از پرتومانید مباحثی وجود داشت، اگرچه در ماه ژوئن کمیته‌ی مشاورتی FDA با ۱۴ رای مثبت و ۴ رای منفی آن را تأیید کرده بود. برخی از گروه‌ها استدلال می‌کردند که دارو خیلی کم مورد آزمایش قرار گرفته است. لیندسی مک‌کنا، مدیر پروژه‌ی سل در گروه اقدام درمانی یک سازمان حمایتی در ماه ژوئیه گفته بود:

پرتومانید یک داروی امیدبخش به‌نظر می‌رسد اما درمورد استفاده از آن عجله می‌شود و ما نمی‌خواهیم ببینیم که FDA استاندارهای خود را به این منظور پایین آورده است.

سازمان او و برخی از سازمان‌های دیگر از FDA خواسته‌اند که انجام آزمایش‌های دقیق‌تری را برای داروی مذکور درخواست کند.

یک تکنسین کلنی‌های سویه‌های مختلف باکتری سل را برای آزمایش‌های تخصصی در مرکز سل در ژوهانسبورگ آماده می‌کند

لوله‌های حاوی کشت باکتری سل

یک بیمار شرکت‌کننده در آزمایش Nix درحال دریافت داروی خود. بسیاری از متخصصان سل می‌خواستند که داروهای موجود در این رژیم دارویی با وجود کوچک بودن اندازه‌ی نمونه‌ی آزمایش به‌سرعت تأیید شوند

پرتومانید متعلق به یک شرکت دارویی نیست و یک شرکت غیرانتفاعی مستقر در نیویورک که به‌دنبال یافتن درمان‌های جدید است و TB Alliance نام دارد، آن را توسعه داده است. دکتر مل اسپیگلمن که ریاست TB Alliance را برعهده دارد، استدلال می‌کند که انجام یک آزمایش بالینی کامل غیرعملی و نیز غیر اخلاقی است. او می‌گوید:

خود را جای بیمار بگذارید: انتخاب بین مصرف سه دارو با نرخ موفقیت ۹۰ درصد و ۲۰ یا تعداد بیشتری دارو با شانس موفقیت کمتر؛ چه کسی تمایل به شرکت در آزمایشی دارد که به‌طور تصادفی به یکی از این دو گروه اختصاص داده شود؟چنین آزمایشی ۳۰ میلیون دلار هزینه خواهد داشت و ۵ سال بیشتر طول خواهد کشید. این استفاده‌ای ضعیف از منابع کمیاب است.

اینوسنت ماکاموی ۳۲ ساله وقتی در سال ۲۰۱۷ تصمیم گرفت که به آزمایش Nix بپیوندد، با دو سال بستری شدن رو‌به‌رو بود. او نیز همچون خانم میسیمانگو از یک هم‌اتاقی مبتلا به سل مقاوم به دارو، سل گرفته بود. او که یک لوله‌کش بود، در مکان ساخت‌و‌ساز دورافتاده‌ای با یک نجار هم‌اتاقی بود که دچار بیماری سل شده بود و مصرف داروهای خود را متوقف کرده بود. او به‌زودی احساس خستگی کرد و اشتهای خود را از دست داد. پزشکان بیمارستان نزدیک خانه‌اش بیماری سل او را تشخیص دادند و مصرف روزانه ۲۹ قرص و یک تزریق را برایش تجویز کردند. او می‌گفت به‌علت درد شدیدی که در ناحیه‌ی روده‌ی بزرگ خود داشت، نمی‌توانست بنشیند. در بیمارستان، او دو بیمار را دید که چون نتوانستند رژیم دارویی خود را دنبال کنند، جان خود را از دست دادند. ماکاموی فکر می‌کرد که احتمال زنده ماندن وجود ندارد. آزمایش‌های بیشتر نشان داد که او مبتلا به XDR-TB است. او به سیزوه منتقل شد و به او پیشنهاد شرکت در آزمایش Nix داده شد. برخی از بیمارانی که در آنجا بودند و تحت رژیم‌های استاندارد ۴۰ قرصی قرار داشتند، او را دلسرد کردند. او گفت:

آن‌ها به من گفتند که از شما به‌عنوان موش آزمایشگاهی استفاده می‌شود. حتی پرستاران هم همین تصور را داشتند.

اما ماکاموی مصرف تنها ۵ قرص در روز را به مدت ۶ ماه وسوسه‌انگیز دانست و به‌همین علت داوطلب شد. طی یک ماه او توانست تأثیر این رژیم درمانی را ببیند:

بیمارانی که ما را موش آزمایشگاهی خوانده بودند، آرزو می‌کردند که کاش قرص‌های این پژوهش را دریافت کرده بودند.

اینوسنت ماکامو که با XDR-TB عفونی شده بود، در آزمایش Nix شرکت کرد