پاسخ به پرسش‌های مهم درباره دوزهای تقویت کننده واکسن کرونا

اگر واکسن کووید ۱۹ را دریافت کرده باشید، ممکن است به‌ علت اینکه می‌دانید ایمنی شما افزایش پیدا کرده است، احساس ابرقدرت بودن داشته باشید و خوشحال باشید که دوباره می‌توانید روال عادی زندگی را در پیش بگیرید؛ اما ممکن است همچنین از خود بپرسید که بعداً چه اتفاقی خواهد افتاد. آیا طی چند ماه آینده به تقویت‌کننده نیاز خواهید داشت؟ آیا پاسخ این پرسش به این موضوع بستگی دارد که ابتدا کدام واکسن را دریافت کرده‌اید؟ آیا مانند واکسن‌های آنفلوانزا که هر سال برای مبارزه با سویه‌های جدید طراحی می‌شود، لازم است هر سال واکسن جدیدی دریافت کنید که برای مبارزه با سویه‌های جدید طراحی شده است؟

بر اساس مطالعه‌ای که اخیرا در مجله Nature منتشر شده است، افرادی که واکسن‌های mRNA (فایزر/بیوان‌تک یا مدرنا) را دریافت کرده‌اند، ممکن است از ایمنی پایداری برخوردار باشند؛ به‌طوری‌که تا سال‌ها به تقویت‌کننده نیازی نداشته باشند.

این خبر خوبی است؛ اما این سؤال همچنان باقی می‌ماند: آیا اگر سالخورده یا دارای نقص سیستم ایمنی باشیم، باز هم این وضعیت وجود دارد؟ و اگر نوع دیگری از واکسن نظیر جانسون اند جانسون یا آکسفورد/آسترازنکا را دریافت کرده باشیم، چه؟ (واکسن‌های کووید جانسون اند جانسون و آسترازنکا از نسخه‌ی بی‌ضرر ویروس سرماخوردگی به‌عنوان ناقلی برای تحویل دستورالعمل‌های ساخت پروتئین اسپایک ویروس کرونا به سلول‌ها استفاده می‌کنند.)

برخی از دانشمندانی که واکسن جانسون اند جانسون را دریافت کرده بودند که در قالب یک دوز است، گفته‌اند به خاطر نگرانی از اینکه یک دوز برای مهار گونه واگیردارتر دلتا کافی نباشد، دوز اضافه‌ی واکسن فایزر یا مدرنا را دریافت می‌کنند. طبیعتا، مردم نیز این سؤال را مطرح می‌کنند که آیا آن‌ها باید همین کار را انجام بدهند. تاکنون مرکز کنترل و پیشگیری بیماری آمریکا توصیه‌ای در این زمینه ارائه نکرده است. کارگروهی از مرکز کنترل و پیشگیری بیماری در ماه ژوئن گفت هنوز شواهدی وجود ندارد که نشان بدهد به تقویت‌کننده نیاز است.

در ادامه پاسخ کارشناسان به متداول‌ترین سؤالات مرتبط با دوزهای یادآور یا تقویت‌کننده واکسن کووید ۱۹ آورده می‌شود. بدیهی است که پاسخ‌ها مبتنی‌ بر چیزی است که کارشناسان در حال‌ حاضر می‌دانند و با دسترسی به داده‌های جدید ممکن است تغییر کند.

واکسن یادآور یا تقویت‌کننده روشی برای تقویت پاسخ سیستم ایمنی در برابر عامل بیماری‌‌زا است. کاری که تقویت‌کننده انجام می‌دهد، می‌تواند دقیقا همان کاری باشد که واکسن اولیه انجام می‌دهد که در آن هدف افزایش مقدار محافظت است (برای مثال با تولید آنتی‌بادی‌های بیشتر)؛ اما اگر دانشمندان بخواهند از شما در برابر گونه‌ی جدیدی محافظت کنند که با نسخه‌ای از ویروس که علیه آن واکسینه شده‌اید، تفاوت زیادی دارد، می‌توانند تقویت‌کننده را تغییر بدهند. برای درک واضح‌تر این موضوع، مرور برخی از اصول اولیه دراین‌باره مفید است که بدن ما چگونه در برابر ویروس پاسخ ایمنی تدارک می‌بیند.

انواع خاصی از سلول‌های B، به سلول‌های B خاطره تبدیل می‌شوند. این‌ سلول‌ها دستورالعمل‌های تولید آنتی‌بادی خاصی را ذخیره می‌کنند؛ اما فعال نیستند. آن‌ها در طحال، گره‌های لنفاوی و شاید در محل اصلی عفونت، پنهان می‌شوند و منتظر سیگنالی می‌مانند تا دوباره تولید آنتی‌بادی‌ را شروع کنند.

وقتی واکسن تقویت‌کننده را دریافت می‌کنید، به سلول‌های B خاطره سیگنال می‌دهید تا دوباره وارد عمل شوند. حال، چه تقویت‌کننده حاوی دستورالعمل واکسن اولیه باشد، چه حاوی دستورالعملی متفاوت، مفید است. اگر حاوی دستورالعمل اولیه باشد، سیگنال را تقویت می‌کند و تعداد آنتی‌بادی‌های تولیدشده را افزایش می‌دهد. اگر حاوی دستورالعمل اصلاح‌شده‌ای باشد، سلو‌ل‌ها را دوباره آموزش می‌دهد تا در صورت مواجهه‌ی شما با گونه‌ی جدید، بتوانند ویژگی‌های جدید ویروس را تشخیص بدهند و آنتی‌بادی‌ تولید کنند.

باید در نظر داشت که تقویت‌کننده‌ها فقط برای افرادی به کار می‌روند که واکسینه شده‌اند. در ماه‌های آینده، مقامات بهداشت دو عامل دیگر را در نظر خواهند گرفت تا متوجه شوند آیا باید واکسن تقویت‌کننده را دریافت کنید یا نه.

اول اینکه آیا شما فرد نسبتا جوان و سالمی هستید که به احتمال زیاد پاسخ قوی در برابر واکسن ایجاد کرده‌اید؛ یا فرد سالخورده یا دارای نقص سیستم ایمنی هستید که ممکن است چنین پاسخ قدرتمندی حاصل نکرده باشید. تقویت‌کننده‌ها برای گروه دوم بسیار مهم‌تر هستند.

دوم اینکه آیا گونه‌ی جدیدی وجود دارد که به اندازه کافی از ویروس اولیه متفاوت است که می‌تواند از ایمنی که قبلاً حاصل کرده‌اید، فرار کند. علی البدی، ایمنی‌شناس دانشگاه واشینگتن که از نویسندگان مطالعه جدید منتشرشده در Nature است، می‌گوید: «در سناریوی دوم، همه به تقویت‌کننده نیاز دارند.» به‌‌عبارت‌ دیگر، اگر گونه‌ی جدیدی ظاهر شود که با آنچه تاکنون دیده‌ایم، کاملا متفاوت باشد، می‌خواهیم کل جمعیت تحت پوشش گسترده تقویت‌کننده‌ها قرار بگیرد و دوباره واکسیناسیون عمومی را آغاز می‌کنیم. البدی می‌گوید: «اما اگر گونه‌ها را کنترل کنیم، شاید برای همه به آن نیاز نداشته باشیم و فقط برای جمعیت خاص که سالخورده بوده یا دارای نقص سیستم ایمنی هستند، به آن‌ها نیاز داشته باشیم.»

بریتانیا که هر سه واکسن مورد استفاده در آمریکا و نیز واکسن آکسفورد/آسترازنکا را تأیید کرده است، در حال برنامه‌ریزی برای تزریق دوزهای یادآور به افراد دارای سن ۵۰ سال و بالاتر پیش از زمستان است.

به گفته‌ی کروتیکا کوپالی، متخصص بیماری‌های عفونی در دانشگاه پزشکی کارولینای جنوبی، باید انتظار داشته باشید که درست مانند واکسن‌های اولیه، تقویت‌کننده‌ها نیز اول در میان گروه‌های در اولویت توزیع شود. او می‌گوید: «به‌ نظر من، آن‌ها باید ابتدا برای افرادی که بیش از همه دچار نقص سیستم ایمنی هستند مانند دریافت‌کنندگان عضو پیوندی و بیماران سرطانی در نظر گرفته شوند.»

این موضوع پیچیده است.

مطالعه البدی نشان می‌دهد بیشتر افرادی که یکی از واکسن‌های mRNA مانند فایزر یا مدرنا را دریافت کرده‌اند، ممکن است تا سال‌ها به تقویت‌کننده‌ نیازی نداشته باشند.

گروه پژوهشی نمونه‌هایی از گره‌های لنفاوی شرکت‌کنندگان جمع‌آوری کرد که در آنجا، سلول‌های ایمنی در ساختاری به نام مرکز زایا آموزش می‌بینند تا عوامل بیماری‌زای جدید را شناسایی کنند. تقریبا چهار ماه پس از اینکه شرکت‌کنندگان دوز اول واکسن فایزر یا مدرنا را دریافت کرده بودند، مراکز زایا همچنان به‌شدت در حال فعالیت بود و تعداد سلول‌های خاطره کاهش پیدا نکرده بود. این پژوهشگران واکسن جانسون اند جانسون را بررسی نکردند (توجه داشته باشید که در بخش تضاد منافع مطالعه ذکر شده است که برخی از نویسندگان به فایزر مشاوره می‌دهند یا در هیئت مشورتی مدرنا حضور دارند). البدی در مصاحبه‌ای با نیویورک‌تایمز، گفت جانسون اند جانسون ممکن است به تقویت‌کننده نیاز داشته باشد.

مونیکا گاندی، پزشک و استاد پزشکی در دانشگاه کالیفرنیا در سان فرانسیسکو، از نتیجه‌گیری البدی انتقاد کرده است. او می‌گوید: «دلیلی نمی‌بینم که واکسن جانسون اند جانسون یا آسترازنکا پاسخ ایمنی قوی مشابهی تولید نکند.»

وقتی از البدی خواسته شد این موضوع را توضیح بدهد، گفت چنین فکر نمی‌کند که واکسن‌های mRNA پاسخ‌های بادوام‌تری تولید می‌کنند. در عوض، مسئله‌ی مهم، مقدار است: تعداد آنتی‌بادی‌هایی که تولید می‌شود و تعداد سلول‌هایی که بدن برای تبدیل شدن به سلول‌های خاطره در نظر می‌گیرد. البدی می‌گوید: «تفاوت کمّی در تعداد آنتی‌بادی‌هایی که پس از دو دوز واکسن mRNA تولید می‌شود، وجود دارد. مقدار آنتی‌بادی حاصل از دو دوز واکسن mRNA بیشتر از مقداری است که توسط یک دوز واکسن جانسون اند جانسون تولید می‌شود. این مسئله همچنین از نظر کارایی در کارآزمایی‌ها مشهود است.»

کارایی واکسن‌های mRNA در پیشگیری از کووید ۱۹ دارای علامت ۹۴ تا ۹۵ درصد بوده؛ اما نرخ کارایی جانسون اند جانسون در کارآزمایی‌های بالینی ۶۶ درصد به دست آمده است (هر سه واکسن در پیشگیری از بستری و مرگ ناشی از کووید ۱۹ بسیار مؤثر بودند). با توجه به این موضوع، البدی می‌گوید: «فکر می‌کنم احتمالا باید برای کسانی که یک دوز واکسن جانسون اند جانسون را دریافت کرده‌اند، ایمن‌سازی با تقویت‌کننده در نظر گرفته شود؛ خصوصاً به کمک یکی از واکسن‌های mRNA.»

اما جانسون اند جانسون اول جولای اعلام کرد که تقویت‌کننده یا دوز دوم این واکسن ضروری نیست. این شرکت در بیانیه‌ای مطبوعاتی، گفت مطالعه کوچکی انجام داده است که نشان می‌دهد یک دوز واحد از واکسن مذکور محافظت کافی در برابر گونه دلتا فراهم می‌کند. نتایج هنوز در مجله‌ای معتبر منتشر نشده؛ اما دلگرم‌کننده است: یک دوز از این واکسن نه‌تنها موجب پاسخ آنتی‌بادی قوی در برابر این گونه شد، بلکه آنتی‌بادی‌ها با گذشت زمان افزایش یافت؛ اما شرکت در حال آزمایش است تا ببیند آیا دو دوز محافظت بهتری فراهم می‌کند.

در همین حین، برخی کارشناسان مانند پیتر هوتز از کالج پزشکی بیلور، می‌گویند دریافت‌کنندگان واکسن جانسون اند جانسون در کشور آمریکا باید منتظر راهنمایی باشد. اما دانشمندان دیگر که نگران گسترش گونه دلتا هستند، با این استدلال که ضرری ندارد و ممکن است مفید باشد، واکسن فایزر یا مدرنا را دریافت کرده‌اند. آنجلا راسموسن، ویروس‌شناس سازمان واکسن و بیماری عفونی دانشگاه ساسکاچوان کانادا پس از دریافت واکسن جانسون اند جانسون در ماه آوریل، اخیرا یک دوز فایزر نیز دریافت کرده است. وی از آمریکایی‌هایی که واکسن جانسون اند جانسون را دریافت کرده‌اند، خواست تا از پزشکان خود در مورد امکان دریافت دوز دوم سؤال کنند.

اما به‌طو‌ر کلی بر اساس شواهد فعلی، نیازی نیست دریافت‌کنندگان واکسن جانسون اند جانسون در این مورد نگران باشند که به‌عنوان دوز اول یکی از واکسن‌های mRNA را دریافت نکرده‌اند. کوپالی، متخصص بیماری‌های عفونی، می‌گوید:

افرادی که واکسن متفاوتی دریافت کرده‌اند، نباید احساس کنند فریب خورده‌اند. واکسن‌های جانسون اند جانسون و آسترازنکا هر دو بسیار خوب هستند و در بیشتر موارد محافظت خوبی در برابر کووید فراهم می‌کنند (به‌جز آسترازنکا در برابر گونه بتا). مهم‌ترین موضوعی که باید به خاطر داشته باشید این است که واکسن‌ها در پیشگیری از بستری و مرگ مرتبط با کووید ۱۹ مؤثر بوده‌اند.

اگر واکسن دریافت کرده باشید، لازم نیست تقویت‌کننده با واکسن اولیه مطابقت داشته باشد. گاندی می‌گوید: «اصلا لازم نیست یکسان باشند.» درواقع اخیرا داده‌هایی حاصل شده است که نشان می‌دهد ترکیب واکسن‌ها احتمالا پاسخ ایمنی را تقویت می‌کند. بر اساس مطالعه‌ای که هنوز مورد بازبینی کارشناسان قرار نگرفته است، افرادی که یک دوز واکسن آکسفورد/آسترازنکا را دریافت کرده بودند و سپس یک ماه بعد یک دوز فایزر دریافت کردند، نسبت‌ به افرادی که هر دو دوز واکسن آن‌ها آسترازنکا بود، پاسخ‌های ایمنی قوی‌تری تولید کردند. استراتژی ترکیب واکسن‌ها سطح آنتی‌بادی مشابه با حالت دو دوز واکسن فایزر حاصل کرد. ترکیب دو واکسن همچنین پاسخ سلول T قوی‌تری ایجاد کرد که بیشتر از دو برابر پاسخ حاصل از دو دوز فایزر بود.

چندین مطالعه وجود دارد که نشان‌دهنده‌ی مزیت ترکیب واکسن‌ها است و تاکنون عوارض جانبی شدیدی گزارش نشده است. البته این مطالعات نسبتا کوچک بودند (آن‌قدر کوچک که اگر عوارض جانبی نادری وجود داشت، قادر به شناسایی آن نبودند)؛ بنابراین برخی دانشمندان می‌گویند به مطالعات بزرگ‌تری نیاز است.

بعید است که برای کووید ۱۹ به واکسن تقویت‌کننده سالانه نیاز باشد؛ زیرا کووید ۱۹ بسیار متفاوت با بیماری‌های عفونی مانند آنفلوانزا است. آنفلوانزا نرخ جهش بالایی دارد؛ یعنی از سالی به سال دیگر تغییرات زیادی پیدا می‌کند.

با فرض اینکه گونه‌ی غیر عادی (چیزی که کاملا فرق داشته باشد) وجود نداشته باشد، متوجه نمی‌شوم چرا باید فردی که پاسخ سالمی در برابر واکسن ایجاد کرده است، طی دو سه سال آینده به تقویت‌کننده نیاز داشته باشد.

گاندی حتی خوش‌بین‌تر است. او می‌گوید: «معلوم نیست آیا افرادی که دارای سیستم ایمنی طبیعی هستند، اگر به‌طور کامل واکسینه شده باشند، اصلا به تقویت‌کننده نیاز پیدا کنند.»

علت آن است که همه‌ی واکسن‌ها موجب پاسخ ایمنی خوبی می‌شوند که همان‌طور که قبلاً اشاره شد، شامل نه‌فقط آنتی‌بادی‌ها بلکه سلول‌های T و سلول‌های B خاطره نیز می‌شود. گاندی به مطالعه‌ای از سال ۲۰۰۸ اشاره می‌کند که نشان داده بود افرادی که در دوران کودکی و خیلی وقت پیش در سال ۱۹۱۸ به آنفلوانزا آلوده شده بودند، ۹۰ سال بعد هنوز از ایمنی سلول‌های B خاطره برخوردار بودند. بدیهی است که سلول‌های B خاطره می‌توانند چندین دهه باقی بمانند.

اما گاندی فکر می‌کند برای احتیاط در برابر کووید ۱۹ و به‌ علت اینکه ویروس کرونای جدید هنوز خیلی جدید است، منطقی است که یک بار در دهه تقویت‌کننده دریافت کنیم.

اما به خاطر داشته باشید این مسئله مبتنی بر این فرض است که گونه‌ی کاملا متفاوتی ظاهر نشود. نمی‌توانیم پیش‌بینی کنیم چه گونه‌هایی از این ویروس ظاهر می‌شوند و نرخ واکسیناسیون پایین در سطح جهانی احتمال ایجاد گونه‌ها را افزایش می‌دهد. اگر واکسن را دریافت کرده‌اید، شانس شما در برابر گونه‌ها خوب است؛ اما این ویروس قبلاً ما را غافلگیر کرده و ممکن است دوباره این کار را انجام بدهد.

بنابراین، کارشناسان طی ماه‌ها و سال‌های آینده بر نظارت خود بر جمعیت و شرکت‌کنندگان کارآزمایی واکسن ادامه می‌دهند. اگر آن‌ها ببینند که افراد واکسینه‌شده بیشتر از حد مورد انتظار دچار عفونت‌های پس از واکسیناسیون می‌شوند، ممکن است نشانه‌ای باشد که زمان فکر کردن در مورد تقویت‌کننده‌ها رسیده است.

به‌ گفته‌ی البدی، هیچ دلیل علمی وجود ندارد که فکر کنیم دریافت تقویت‌کننده بیشتر به هر نحوی مضر باشد. مطالعاتی از بریتانیا داریم که نشان می‌دهند حتی دوز سوم واکسن آسترازنکا مفید است. بدترین سناریو این است که این دوز هیچ فایده‌ای نداشته باشد؛ اما دلیلی وجود ندارد که فکر کنیم به ما آسیب می‌رساند.

البته کارشناسان فکر نمی‌کنند که به همه تقویت‌کننده رایگان ارائه داده شود. گاندی می‌گوید:

واکسن گران است و شرکت‌های بیمه هزینه‌ی آن را نمی‌دهند. مردم می‌توانند هزینه‌ی آن را بدهند؛ اما این مسئله باید بر اساس شواهد علمی باشد نه از روی ترس و اضطراب.

به گفته‌ی گاندی، باید به خاطر داشته باشیم که تقویت‌کننده‌ها سطح آنتی‌بادی را افزایش می‌دهند؛ اما به آن معنا نیست که برای محافظت به آن سطوح بالاتر نیاز داریم. سلول‌های T وجود دارند، سلول‌های B خاطره وجود دارند؛ بنابراین اگر آن‌ها در آینده با پاتوژن برخورد کنند، بیرون می‌آیند و با آن مبارزه می‌کنند. دلیلی وجود ندارد که فقط برای افزایش موقت آنتی‌بادی‌ها، تقویت‌کننده دریافت کنید. در حقیقت کشورهای توسعه‌یافته‌ای که به دنبال تقویت‌کننده‌ها هستند، می‌توانند مانع از دسترسی مردم کشورهای در حال توسعه به دوزهای اول و دوم واکسن شوند.

تاکنون مطالعات چندانی در مورد اثربخشی احتمالی دوز سوم واکسن سینوفارم (BBIBP-CorV) منتشر نشده است؛ اما مطالعه‌ی کوچکی از چین نشان داد دوز سوم واکسن کووید ۱۹ سینوفارم منجر به بازگشت سطوح آنتی‌بادی می‌شود که چند ماه پس از دوز دوم افت پیدا می‌کند. این مطالعه همچنین نشان داد که تقویت‌کننده پاسخ‌های مبتنی بر سلول به ویروس کرونا را تقویت می‌کند. (برای ساخت واکسن سینوفارم از ویروس غیر فعال کووید ۱۹ استفاده شده است.)

این یافته‌ها که هنوز مورد بازبینی کارشناسان قرار نگرفته، در حالی منتشر شده است که چین با این نگرانی که کاهش سطح آنتی‌بادی در طول زمان محافظت در برابر ویروس را ضعیف کند، تزریق دوز سوم را به افراد در معرض خطر آغاز کرده است. واکسن سینوفارم یکی از واکسن‌های اصلی کووید در چین است و برخی از کشورهای دیگر نیز از آن استفاده می‌کنند.

طبق تجزیه‌و‌تحلیلی از نمونه‌های جمع‌آوری‌شده از کارکنان مراقبت‌های بهداشتی، حدود پنج ماه پس از دوز دوم سینوفارم، میانگین غلظت آنتی‌بادی‌های خنثی‌کننده در برابر ویروس از سطوحی که چهار هفته پس از آن دوز دیده شد، ۷۰ درصد کاهش پیدا کرد. یک هفته پس از دوز سوم، غلظت آنتی‌بادی در مقایسه‌ با سطوح مشاهده‌شده پنج ماه پس از دوز دوم، ۷٫۲ برابر افزایش پیدا کرد.

مطالعه انجام‌شده روی واکسن BBIBP-CorV به این موضوع نمی‌پردازد که تغییر در غلظت آنتی‌بادی چگونه ممکن است بر کارایی واکسن اثر داشته باشد یا افزایش آنتی‌بادی چگونه در برابر گونه‌های مختلف ویروس عمل می‌کند.

طبق این مقاله، پاسخ‌های سلولی، بخش مهم دیگری از سیستم ایمنی انسان نیز پس از دوز سوم سینوفارم بهبود پیدا کرد. پژوهشگران گفتند پاسخ‌های هومورال و سلولی ناشی از دوز سوم واکسن BBIBP-CorV با قدرت و به‌سرعت ایجاد شد و پاسخ‌های سلولی می‌تواند برای محافظت بادوام مهم باشد؛ اما دو کارشناس خارج از مطالعه گفتند هنوز مشخص نیست پاسخ‌های سلول T چگونه با محافظت واکسن‌های کووید در ارتباط است.